Mes: noviembre 2008

Como encontrar y afinar astigmatismos en el examen optométrico.

La tecnología en los últimos 30 años ha desarrollado muchos avances que nos han permitido mejorar los resultados, disminuir los errores, trabajar con mayor comodidad y rapidez, en casi todos los campos de la ciencia médica y Optométrica, pero curiosamente si nos detenemos a pensar que ha ocurrido en ese lapso de tiempo con la refracción, en el examen subjetivo prácticamente no ha habido novedades, por el contrario nos hemos limitado a lo que aprendimos en la escuela de optometría y utilizamos en la práctica lo que en nuestra experiencia personal nos ha dado los mejores resultados, esto nos lleva a limitarnos a unos pocas pruebas que usamos más comúnmente como son las pruebas rojo y verde para afinar esfera, el cilindro cruzado para afinar cilindros, la prueba del Dial o reloj, las prueba de la mosca y de Ishihara, etc.

Existe una prueba para afinar poder y eje de cilindros para corregir astigmatismo que pocos profesionales hacen uso de ella, por ser tan practica y útil, la hemos venido practicando desde el año 1979, cuando adquirimos un proyector que contenía esta prueba, al tener conocimiento a través de contacto con colegas, que casi nadie la práctica, nos motivamos a escribir estas palabras y poder ilustrarnos en algo que puede mejorar nuestro ejercicio profesional. Este método lo conocimos a través del libro Clinical Refracción escrito por el Dr Irvine Borish, tercera edición de 1970 del cual tomamos gran parte de la información.
En el examen visual que realizamos día a día los Optómetras nos encontramos con una parte de este procedimiento que nos produce ciertas dudas cuando dependemos de la colaboración de los pacientes, encontrar el adecuado afinamiento de los resultados que deseamos obtener en la refracción, para lo cual contamos en el examen subjetivo, unas pruebas utilizando el forópter y proyector, como son lentes esféricos, cilíndricos, prismas , cilindros cruzados, pruebas bicromáticas rojo y verde para afinación de poder esférico, etc.
La prueba en cuestión es el Dial de Raubitschek, el cual debe ser usado en el momento de la refracción subjetiva en la cual vamos a afinar el poder y eje del cilindro del astigmatismo.
Recordemos que toda refracción empieza por las pruebas objetivas como Queratometría, Retinoscopía, a partir de las cuales con emborronamiento y de forma monocular se llega a una visión de 20/30 o 20/40, momento en el cual se procede a hacer el afinamiento del poder y eje del cilindro, lo ideal en esta prueba es mantener el emborronamiento con esferas de +0.25 a +0.50.

En qué consiste la prueba
La prueba Raubitschek consiste en dos arcos parabólicos diseñados de tal manera que cierta cantidad de porción de uno de los arcos se encuentra ubicada en casi cada meridiano del transportador. Las dos líneas denominadas curvas laterales, comienzan casi como dos líneas paralelas separadas en el mismo meridiano y terminan como líneas paralelas pero ampliamente separadas, en el mismo meridiano después de separarse entre sí hacia un ángulo de 90 grados (figura 1). La punta de la flecha apunta directamente hacia la escala del transportador que rodea la cartilla. Una sección de una curva lateral corresponde al meridiano principal de cualquier astigmatismo existente. El ángulo de las curvas laterales será como una sombra o parte oscura de la curva cambiara rápidamente cuando el Dial es rotado y el eje se aproxima. Por consiguiente, la sombra se moverá tan rápido en los críticos últimos 10 grados tanto como los 80 grados prévios. Las líneas curvas laterales están separadas entre sí por una línea recta de puntos o línea pespunteada, y cruzando esta perpendicularmente a 90 grados esta otra línea igual formando una cruz de puntos de líneas pespunteadas (figura 1).

Como encontrar el eje:
1) La esfera encontrada en retinoscopía se emborrona con +0.50 D de esfera sin cilindro delante del ojo.
2) Sí el astigmatismo existe, una curva lateral tendrá un área relativamente oscura llamada sombra (figura 3).
3) Sí la cartilla se rota, la sombra se mueve a lo largo de la curva lateral a la porción paralela del meridiano principal. El cambio es gradual sí el movimiento se aleja del meridiano principal y rápido si va hacia el meridiano principal.
4) La cartilla se rota hasta que las puntas de ambas curvas laterales estén igualmente sombreadas o la longitud de estas sombras se dé por igual en ambas curvas. El Dial siempre se rota hacia la punta de la curva lateral menos oscura, con la idea de encontrar el punto de igualdad.
5) El eje del cilindro en forma negativa a corregir se encuentra a 90 grados de la punta donde finalizan las curvas laterales.
Como encontrar el poder:
1) Use el principio del cilindro cruzado. Se colocan cilindros negativos en el eje antes encontrado hasta lograr la igualdad en toda la longitud de las curvas laterales, e igualar las líneas de puntos perpendiculares entre sí colocadas en forma de cruz de puntos.
2) Pregunte al paciente cual de las líneas rectas pespunteadas ve más continua, se le coloca el poder de cilindro negativo en la dirección del eje encontrada en la prueba de eje hasta igualar la separación de los puntos, así encontraremos el poder del cilindro.
Resumen

Instrumentos requeridos:
Forópter o caja de pruebas con montura
Proyector con prueba de Raubitschek (este método esta exclusivamente en proyectores de American Optical y/o Reichert Ophthalmic Instruments). Este instrumento tiene un dispositivo que hace girar la cartilla de forma manual. Si no se dispone del proyector, es posible dibujar esta figura en dos cartones superpuestos para permitir el giro del Dial sobre el transportador.

Emborrone con +0.50 D la esfera encontrada en la retinoscopia
Para encontrar el eje: Pregunte al paciente cual curva lateral ve más largo el negro, si las ve iguales en toda su longitud, no hay astigmatismo, o si lo hay será muy pequeño. Sí las líneas curvas laterales aparecen con un sombreado o de intensidad diferente en toda su longitud, pregunte cual curva lateral tiene la intensidad del tinte más largo, y mueva el Dial hacia la dirección en el cual se encuentra la curva lateral de menor intensidad hasta igualar el sombreado. En este momento hemos encontrado la dirección del eje, siempre y cuando la parte más oscura de las curvas laterales de encuentre en el sitio donde estas termina casi paralelas entre sí, recordando la ubicación de las horas en el reloj, si la línea pespunteada apunta a las 3 del reloj, aplicamos la regla del 30 y el eje estará a 90 grados (30 x 30 = 90), si apunta a las 4, entonces el eje estará a 120 grados (resultado de multiplicar 30 x 4 = 120), etc.

Para encontrar el poder del cilindro: Pregunte al paciente cual de las líneas pespunteadas ve más negra (figura 3) o con los pespuntes más cercanos entre sí, entonces coloque lentes de poder de cilindro negativo hasta igualar la separación de las líneas rectas pespunteadas, al hacer esto hemos encontrado el valor del poder cilíndrico.
Esta prueba puede ser usada en remplazo del cilindro cruzado o de forma complementaria, en nuestro caso particular la usamos dependiendo de la capacidad del paciente al comprender las pruebas, en ocasiones hacemos ambas pruebas y confrontamos resultados para disminuir errores. También es muy útil el uso del dial en forma de reloj, para ubicar un eje aproximado, primero presentamos al paciente este Dial del reloj, el nos dirá cual línea ve con mayor intensidad, enseguida se aplica la regla del 30, en ese momento ya sabemos aproximadamente cual puede ser el eje, entonces, pasamos a la prueba de Raubitschek, colocamos la punta de las líneas curvas laterales en esa dirección, y procedemos luego con lo explicado anteriormente para afinar eje y determinar el cilindro.
El método Raubitschek no es muy popular por la necesidad de tener el proyector con dicha prueba, por lo tanto, no se enseña a los estudiantes de Optometría en la mayoría de las escuelas en el mundo, pero les podemos decir que es de gran utilidad pues lo hemos aplicado a través de los últimos 25 años y en la actualidad lo empleamos en el 90% de las refracciones que realizamos.

Teodoro Tarud O.D

teodorotarud@labocosta.com

Lentes progresivos

La importancia del diseño de la superficie

Hace 200 años Benjamín Franklin inventó los lentes bifocales para resolver o aliviar los inconvenientes que sufrimos los seres humanos a partir de los 40 años, la presbicia, este antecedente genético de los humanos que nos impide a partir de esa edad enfocar los objetos a diversas distancias. Hasta llegados los años 70, no se utilizaban sino monofocales para corregir una distancia y bifocales para escoger 2 distancias, de manera universal se colocaba en la parte superior del lente la corrección dióptrica para la visión lejana y en la parte inferior se escogía la distancia cercana que más necesitara el paciente, la cual en promedio era de 30 a 40 cm.

Estéticamente el lente presenta en la superficie una línea que divide las 2 áreas. En el año 1979 se lanzó el muy popular lente invisible (Blended), el cual no es otra cosa que los mismos bifocales, pero se le talla al molde en el cual se funde o elabora el lente una unión de las superficies eliminando la línea divisoria, con la misma tecnología en la cual se funden las curvas posteriores de los lentes de contacto rígidos, pero quedando con 2 superficies de poder distinto y que técnicamente son bifocales. Posteriormente se desarrolló el lente progresivo, que soluciona la problemática de los présbitas, este lente nos da, no solo el poder de lejos y cerca, sino también unos poderes que aumentan progresiva y positivamente como su nombre lo indica dando todos las medidas dióptricas que necesitamos para hacer foco en las diversas distancias.

De aquí nace otra dificultad técnica.
¿Qué hacer con todas esas aberraciones que provocamos al tratar de cambiar los radios de curvatura de esa superficie que era esférica pero que ahora no solo es asférica sino con muchos radios diferentes para buscar el foco deseado?

En ese momento se empieza a desarrollar la gran tecnología de los progresivos que tenemos hoy en día, para los que vimos a través de los años el desarrollo de estos lentes nos parece estar viviendo lo que hace 30 años para nosotros era ciencia ficción, lentes a los cuales se les pudo controlar a través del avance en los diseños del molde en la cual se funde el monómero para por la parte externa del bloque que nos da el efecto progresivo. Así los laboratorios pueden tallar por la cara interna del lente el poder calculado para determinar la receta, pero no olvidemos que el diseño viene por la cara externa y lo determina el fabricante que nos provee del bloque, siendo responsable por la calidad de esa superficie tan crítica en lo que estamos buscando. Cada fabricante tiene su diseño y lo patenta para su comercialización con diversos nombres.

Esto le crea a los laboratorios otro gran problema, los grandes inventarios, pues recordemos que para cada tipo de diseño hay que tener curvas base diferentes, adiciones, tipos de material, etc, lo que al final nos da una cifra cercana a 130 diferentes bloques por tipo de material y diseño, es decir que al lanzar un laboratorio al mercado un nuevo tipo diseño se tiene que aprovisionar de un alto inventario.

Pongamos un ejemplo, si se lanza un progresivo tipo A en materiales, CR-39, policarbonato, foto-cromático, para cada uno de estos se requieren al menos 5 curvas base combinadas con 9 adiciones de 1.00 a 3.00, nos da 45 diferentes ítems en cada material.
La nueva tecnología de producción free-form nos ha traído una solución a estos problemas.

Se van a fabricar lentes progresivos a partir de un bloque con base esférica en la superficie anterior, los cuales serán tallados con la maquinaria diseñada para tal fin, a partir de un software que contendrá el diseño con el cual queremos hacer el progresivo, este diseño nos será dado por los fabricantes que equivale a los mismos diseños que actualmente elaboramos pero con algunas ventajas, las cuales incluyen aumento de la posibilidad de ofrecer muchos más diseños de progresivos por el mismo laboratorio con mucho menos inventario, pasando de 45 items por material y diseño a solo 5 o 6, una vez estos fabricantes de progresivos nos faciliten los diseños de forma electrónica. El resultado final es un lente elaborado en los laboratorios que tienen que montar una línea de producción aparte a la actual para poder controlar lo que las máquinas que generaron y pulieron esa sofisticada superficie progresiva por la cara interna lo hayan hecho correctamente, luego hay que marcar las zonas con equipos de clasificación adecuados, pues recordemos que todo ese trabajo de control y clasificación no es necesario hacerlo con el método actual pues ya viene revisado y clasificado por el fabricante.

Con la facilidad de tener muchos diseños de forma electrónicaOS los laboratorios podrán ofrecer muchas más opciones de tipos de progresivos, pero no nos debemos confundir con estas innovaciones, el lente producido por método FREE-FORM será mejor, siempre y cuando los lentes sean elaborados con alta calidad y con mejores diseños de la progresión de dicha superficie.

Así por ejemplo, si clasificamos los progresivos, por categorías de acuerdo a lo avanzado del diseño, de categorías 1ª a 5ª , siendo la categoría 1ª la mejor, el desempeño para el paciente de la 1ª categoría producida con el método convencional es mucho mejor que la 2ª categoría elaborada en sistema free-form. En igualdad de diseños 1ª con 1ª categoría, o 2ª con 2ª será mejor los elaborados con free-form siempre y cuando se procesen con alta calidad, cuyo control deberá hacerse en el laboratorio que lo procesa y no como el método convencional en el cual la calidad de la superficie en cuestión (la de la progresión), viene ya clasificada y controlada en su calidad por el fabricante.

En cuanto a los diseños personalizados debemos tener en cuenta que para tener esta característica se le deben tomar a los pacientes no solo las medidas que normalmente se requieren como datos de DP, tamaño de montura Rx etc, sino se debe realizar la toma de los movimientos oculares con un instrumento destinado para tal fin, luego enviar esta información al laboratorio, el cual deberá tener un DISEÑO para cada uno de los probables movimientos que realice este paciente como hábito al leer. Por lo tanto ¡NO TODOS LO LENTES ELABORADOS POR EL SISTEMA FREE-FORM SON PERSONALIZADOS!. El método FREE-FORM sÍ permite tener diseños personalizados, siempre y cuando quien ordena los lentes al laboratorio tenga el instrumento destinado a tal fin, envíe la información al laboratorio que obtiene y que este laboratorio tenga los muchos diseños de los movimientos de los ojos del paciente para adaptarlos al más apropiado. En la actualidad hay algunos fabricantes ofreciendo este instrumento, como la compañía Essilor, quienes prestan el servicio bajo el nombre de progresivo Varilux IPSEO.

El sistema free-form es el sistema del futuro pero es muy importante saber qué podemos esperar de el sin crear falsas expectativas que puedan confundir y se dañe el prestigio del método que esperamos nos de muy buenos resultados a fabricantes, laboratorios, especialistas y pacientes

TEODORO TARUD OD.
teodorotarud@labocosta.com

Información importante para afinar la adición en el examen Optométrico

En nuestra practica diaria de la Optometría hemos encontrado diversas prescripciones con criterios que no parecen tener uniformidad de concepto. En ocasiones algunos especialistas son temerosos de recetar la adición total que el paciente necesita y en otros casos ocurre lo contrario, se tiende a exceder el poder de la adición volviendo la adición 3.00 una de las más comunes en la practica de la Optometría. Esto trae como consecuencia incomodidad e inconformidad de los pacientes que reciben este tratamiento. Seguidamente vamos a analizar el fenómeno de la presbicia y a expresar nuestros temores cuando esto ocurre dando algunas pautas para disminuir errores en la prescripción de bifocales o multifocales.

La presbicia es una anomalía que se presenta en el ser humano a partir de los 40 años, se manifiesta como la perdida de la capacidad de enfocar que el ojo tiene para ver a diferentes distancias, lo cual llamamos acomodación
Esta característica es un antecedente genético del ser humano, casi matemáticamente al acercarnos a los 40 años este sistema natural empieza a fallar dando lugar a lo que llamamos presbicia.
En la medida que el cristalino crece, se van añadiendo nuevas fibras en la parte exterior llamada corteza del cristalino, entretanto las fibras más viejas quedan atrapadas en la parte interior llamada núcleo. Con el transcurrir del tiempo, las fibras en el núcleo empiezan a endurecerse y a estrecharse entre si por la constante suma de fibras corticales, resultando en una disminución de la respuesta acomodativa a la contracción del músculo ciliar. El punto cercano de acomodación se mueve de aproximadamente 7 cm a la edad de 10 años, a 20 cm a la edad de 40 años, y a 40 cm a la edad de 50 años.
La presbicia ocurre cuando el punto cercano de acomodación se ha trasladado a el punto en el cual se hace difícil o imposible acomodar lo suficiente para leer o ejercer labores cercanas.
Para la mayoría de la gente , el trabajo cercano empieza a dificultarse cuando la amplitud de la acomodación es menor de 5.00 D (correspondientes al punto cercano de acomodación, mientras usan lentes correctivos, si hay errores refractivos para distancia de 20 cm).
La presbicia se alivia usando lentes convexos para cerca ya sea monofocales o multifocales.
La regla más importante dice, que para una persona pueda estar confortable en el trabajo cercano no debe usar más que la mitad de la amplitud de la acomodación. Si asumimos que el trabajo cercano promedio se hace a una distancia de 40 cm, requeriremos de 2.50 D de acomodación, esta regla nos dice que una persona que tiene una amplitud de acomodación de 5.00 D no necesitará la ayuda de lentes correctivos.
Sin embargo una persona que teniendo 3.00 D de acomodación, permitiendo usar solo 1.50 D de acomodación deberá usar 1.00 D en anteojos de lectura para obtener comodidad.
Una vez la presbicia ocurre, gradualmente se incrementa y tiende a estabilizarse en un periodo de 10 a 12 años. Un présbita que normalmente necesita una adición de 1.00 D en los 40 años, pasará a 2.25 D ó 2.50 D a los 55 años.
Métodos para determinar la adición
Un método consiste en determinar la amplitud de acomodación del paciente, dejando como reserva la mitad de esta amplitud de acomodación.
Un segundo método es estimar la amplitud de acomodación observando la tabla que Donders creo basado en la mitad de la amplitud de acomodación, y entonces calcular la adición tentativa dejando la mitad de la estimada amplitud como reserva:

Edad      Amplitud              Edad         Amplitud
10             14.00 D                      45               3.50 D
15              12.00 D                     50                2.50 D
20             10.00 D                     55                 1.75 D
25                8.50 D                    60                 1.00 D
30               7.00 D                     65                 0.50 D
35                 5.50 D                    70                0.25 D
40                4.50 D                     75                0.00

Un tercer método consiste en añadir lentes positivos a partir del resultado del subjetivo de lejos de 0.25 en 0.25 D fijando la cartilla de lectura para cerca, las letras se volverán más claras hasta obtener la mejor agudeza visual a la distancia de trabajo.
Un cuarto método se hace a partir de la prueba con cilindro cruzado y al final subir o bajar la adición de 0.25 D en 0.25 D hasta encontrar el mejor resultado.
Basados en esta información sobre amplitud de acomodación tenemos una tabla muy útil que funciona para la gran mayoría de los casos:
Edad                                   Adición
39 a 40 años                     0.50 a 0.75 D
41 a 43 años                       1.00 a 1.25 D
44 a 46 años                      1.25 a 1.50 D
46 a 49 años                      1.50 a 1.75 D
50 a 54 años                      2.00 a 2.25 D
55 en adelante                              2.50 D
Excepciones                      2.75 a 3.00 D
Visión subnormal            3.25 a 3.50 D
Esto nos lleva a pensar que cuando en un examen refractivo encontramos una adición diferente a esta tabla algo puede estar sucediendo.
Analizando las posibles causas de que esto ocurra encontramos:

Hipo-corrección esférica.

Si al realizar un examen subjetivo encontramos que la adición que tenemos que recetar para lectura a 40 cm es mayor a la de la tabla, es probable que en la refracción para lejos este hipo-corregida, lo cual nos obligaría por ejemplo en un paciente de 55 años de edad a subir la adición a 2.75 o 3.00 D. Este es probablemente el caso más común.
Hipo-corrección cilíndrica.

Si al realizar un examen subjetivo encontramos que la adición para poder alcanzar la máxima agudeza visual de cerca es 3.00 D es probable que se nos haya escapado un cilindro en el examen a distancia, por ejemplo encontramos en un paciente de 60 años +1.00 add 3.00 a 40 cm, es muy probable que la Rx adecuada sea +1.50 / -0.50 x 90 add 2.50. Esto último por el efecto equivalente esférico producido en la receta.
Distancia de trabajo.

Otra razón para recetar add 3.00 ocurre el paciente trabaja a una distancia menor de 40 cm, por ejemplo 30 cm, en este caso es lógico que a más poder positivo más cerca estará el foco.
Brazos muy cortos de un paciente. Esto nos obligará a aumentar la adición, con el riesgo de que el paciente tendrá que acercar su cabeza en las labores de 40 a 50 cm como ocurre en los escritorios o computadores
Visión subnormal.

Otra explicación válida para recetar adición 3.00 o mayor se presenta en los pacientes con agudeza visual disminuida por patologías de retina, cataratas incipientes, visión subnormal etc. Aquí se aumenta la adición buscando magnificar la imagen.
Filtro de errores.

El hecho de conocer de antemano la lógica y probable adición de un paciente nos permite rectificar nuevamente la refracción a distancia y buscar la posible causa del error. Es bueno aclarar que hemos encontrado algunos pacientes que se salen de estas normas, pero son excepciones y hay que manejarlas como tal.
Por estas poderosas razones cuando a nuestro establecimiento de óptica se presentan pacientes que nos traen recetas de colegas para elaborar sus anteojos, y estas recetas tienen adición 3.00, confieso que me pongo muy nervioso, en ocasiones cuando interrogamos al paciente y no parece ser una excepción preferimos proponerle una rectificación de la receta para evitar tener luego que hacer reparaciones costosas como ocurre en los lentes de alto valor.
Es costumbre en los pacientes áfacos o pseudo áfacos recetar la adición 3.00 como ¨norma¨, aquí se comete el mismo error, para 40 cm de lectura la adición debe se 2.50 D.
Debemos hacer una reflexión sobre este tema y al aplicar algunas de estas reglas nos evitaremos pacientes insatisfechos y repeticiones innecesarias de lentes.

Teodoro Tarud J. OD

HYPERLINK “mailto:teodorotarud@labocosta.com” teodorotarud@labocosta.com
Bibliografía: Theodore Grosvenor , Primary Care Optometry