Mito y realidad de la adición 3.00 en el examen Optométrico

Información importante para afinar la adición en el examen Optométrico

En nuestra practica diaria de la Optometría hemos encontrado diversas prescripciones con criterios que no parecen tener uniformidad de concepto. En ocasiones algunos especialistas son temerosos de recetar la adición total que el paciente necesita y en otros casos ocurre lo contrario, se tiende a exceder el poder de la adición volviendo la adición 3.00 una de las más comunes en la practica de la Optometría. Esto trae como consecuencia incomodidad e inconformidad de los pacientes que reciben este tratamiento. Seguidamente vamos a analizar el fenómeno de la presbicia y a expresar nuestros temores cuando esto ocurre dando algunas pautas para disminuir errores en la prescripción de bifocales o multifocales.

La presbicia es una anomalía que se presenta en el ser humano a partir de los 40 años, se manifiesta como la perdida de la capacidad de enfocar que el ojo tiene para ver a diferentes distancias, lo cual llamamos acomodación
Esta característica es un antecedente genético del ser humano, casi matemáticamente al acercarnos a los 40 años este sistema natural empieza a fallar dando lugar a lo que llamamos presbicia.
En la medida que el cristalino crece, se van añadiendo nuevas fibras en la parte exterior llamada corteza del cristalino, entretanto las fibras más viejas quedan atrapadas en la parte interior llamada núcleo. Con el transcurrir del tiempo, las fibras en el núcleo empiezan a endurecerse y a estrecharse entre si por la constante suma de fibras corticales, resultando en una disminución de la respuesta acomodativa a la contracción del músculo ciliar. El punto cercano de acomodación se mueve de aproximadamente 7 cm a la edad de 10 años, a 20 cm a la edad de 40 años, y a 40 cm a la edad de 50 años.
La presbicia ocurre cuando el punto cercano de acomodación se ha trasladado a el punto en el cual se hace difícil o imposible acomodar lo suficiente para leer o ejercer labores cercanas.
Para la mayoría de la gente , el trabajo cercano empieza a dificultarse cuando la amplitud de la acomodación es menor de 5.00 D (correspondientes al punto cercano de acomodación, mientras usan lentes correctivos, si hay errores refractivos para distancia de 20 cm).
La presbicia se alivia usando lentes convexos para cerca ya sea monofocales o multifocales.
La regla más importante dice, que para una persona pueda estar confortable en el trabajo cercano no debe usar más que la mitad de la amplitud de la acomodación. Si asumimos que el trabajo cercano promedio se hace a una distancia de 40 cm, requeriremos de 2.50 D de acomodación, esta regla nos dice que una persona que tiene una amplitud de acomodación de 5.00 D no necesitará la ayuda de lentes correctivos.
Sin embargo una persona que teniendo 3.00 D de acomodación, permitiendo usar solo 1.50 D de acomodación deberá usar 1.00 D en anteojos de lectura para obtener comodidad.
Una vez la presbicia ocurre, gradualmente se incrementa y tiende a estabilizarse en un periodo de 10 a 12 años. Un présbita que normalmente necesita una adición de 1.00 D en los 40 años, pasará a 2.25 D ó 2.50 D a los 55 años.
Métodos para determinar la adición
Un método consiste en determinar la amplitud de acomodación del paciente, dejando como reserva la mitad de esta amplitud de acomodación.
Un segundo método es estimar la amplitud de acomodación observando la tabla que Donders creo basado en la mitad de la amplitud de acomodación, y entonces calcular la adición tentativa dejando la mitad de la estimada amplitud como reserva:

Edad      Amplitud              Edad         Amplitud
10             14.00 D                      45               3.50 D
15              12.00 D                     50                2.50 D
20             10.00 D                     55                 1.75 D
25                8.50 D                    60                 1.00 D
30               7.00 D                     65                 0.50 D
35                 5.50 D                    70                0.25 D
40                4.50 D                     75                0.00

Un tercer método consiste en añadir lentes positivos a partir del resultado del subjetivo de lejos de 0.25 en 0.25 D fijando la cartilla de lectura para cerca, las letras se volverán más claras hasta obtener la mejor agudeza visual a la distancia de trabajo.
Un cuarto método se hace a partir de la prueba con cilindro cruzado y al final subir o bajar la adición de 0.25 D en 0.25 D hasta encontrar el mejor resultado.
Basados en esta información sobre amplitud de acomodación tenemos una tabla muy útil que funciona para la gran mayoría de los casos:
Edad                                   Adición
39 a 40 años                     0.50 a 0.75 D
41 a 43 años                       1.00 a 1.25 D
44 a 46 años                      1.25 a 1.50 D
46 a 49 años                      1.50 a 1.75 D
50 a 54 años                      2.00 a 2.25 D
55 en adelante                              2.50 D
Excepciones                      2.75 a 3.00 D
Visión subnormal            3.25 a 3.50 D
Esto nos lleva a pensar que cuando en un examen refractivo encontramos una adición diferente a esta tabla algo puede estar sucediendo.
Analizando las posibles causas de que esto ocurra encontramos:

Hipo-corrección esférica.

Si al realizar un examen subjetivo encontramos que la adición que tenemos que recetar para lectura a 40 cm es mayor a la de la tabla, es probable que en la refracción para lejos este hipo-corregida, lo cual nos obligaría por ejemplo en un paciente de 55 años de edad a subir la adición a 2.75 o 3.00 D. Este es probablemente el caso más común.
Hipo-corrección cilíndrica.

Si al realizar un examen subjetivo encontramos que la adición para poder alcanzar la máxima agudeza visual de cerca es 3.00 D es probable que se nos haya escapado un cilindro en el examen a distancia, por ejemplo encontramos en un paciente de 60 años +1.00 add 3.00 a 40 cm, es muy probable que la Rx adecuada sea +1.50 / -0.50 x 90 add 2.50. Esto último por el efecto equivalente esférico producido en la receta.
Distancia de trabajo.

Otra razón para recetar add 3.00 ocurre el paciente trabaja a una distancia menor de 40 cm, por ejemplo 30 cm, en este caso es lógico que a más poder positivo más cerca estará el foco.
Brazos muy cortos de un paciente. Esto nos obligará a aumentar la adición, con el riesgo de que el paciente tendrá que acercar su cabeza en las labores de 40 a 50 cm como ocurre en los escritorios o computadores
Visión subnormal.

Otra explicación válida para recetar adición 3.00 o mayor se presenta en los pacientes con agudeza visual disminuida por patologías de retina, cataratas incipientes, visión subnormal etc. Aquí se aumenta la adición buscando magnificar la imagen.
Filtro de errores.

El hecho de conocer de antemano la lógica y probable adición de un paciente nos permite rectificar nuevamente la refracción a distancia y buscar la posible causa del error. Es bueno aclarar que hemos encontrado algunos pacientes que se salen de estas normas, pero son excepciones y hay que manejarlas como tal.
Por estas poderosas razones cuando a nuestro establecimiento de óptica se presentan pacientes que nos traen recetas de colegas para elaborar sus anteojos, y estas recetas tienen adición 3.00, confieso que me pongo muy nervioso, en ocasiones cuando interrogamos al paciente y no parece ser una excepción preferimos proponerle una rectificación de la receta para evitar tener luego que hacer reparaciones costosas como ocurre en los lentes de alto valor.
Es costumbre en los pacientes áfacos o pseudo áfacos recetar la adición 3.00 como ¨norma¨, aquí se comete el mismo error, para 40 cm de lectura la adición debe se 2.50 D.
Debemos hacer una reflexión sobre este tema y al aplicar algunas de estas reglas nos evitaremos pacientes insatisfechos y repeticiones innecesarias de lentes.

Teodoro Tarud J. OD

HYPERLINK “mailto:teodorotarud@labocosta.com” teodorotarud@labocosta.com
Bibliografía: Theodore Grosvenor , Primary Care Optometry